# DEMANDE DE SUSPENSION

## Je soussigné

## Demande par la présente, la suspension de mon abonnement :

  du \*

  au \*

   au motif \*   Incapacité médicale temporaire supérieure ou égale à 30 jours (1)

  Grossesse (2)

 >> Justificatifs

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## En conséquence, je demande l’arrêt des prélèvements sur mon compte bancaire pendant ma période de suspension.

  Veuillez indiquer votre téléphone et adresse email pour confirmation du traitement de votre demande. \*

 ![France](https://magicform-bordeaux.fr/media/plg_system_nrframework/img/flags/fr.png) +33

 France

## Si vous ne recevez pas la confirmation de traitement sous 3 semaines, c’est que votre demande n’a pas été traitée. Dans ce cas, veuillez prendre contact avec le service clients (Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.) pour vous assurer de la bonne reception de votre demande.

  Signature de l’adhérent(e) : \*

(\*) champs obligatoires

(1) et (2) Joindre un justificatif médical mentionant la durée de votre incapacité.

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